С оформленными документами (заявление), юридическое лицо или индивидуальный предприниматель обращается в местные обособленные подразделения РУП "Белтелеком", расположенные в областных, районных центрах и г.Минске (контактную информацию: адрес, телефон, время работы, Ф.И.О. ответственного лица за выдачу разрешения представляет представитель РУП "Белтелеком" по единому телефонному номеру 121).

_____________________________________________________
(наименование структурного подразделения филиала РУП «Белтелеком»)

____________________________________________________
(почтовый адрес структурного подразделения филиала РУП «Белтелеком»)

Заявление
        на получение разрешения на право производства работ 
        в охранной зоне линий, сооружений электросвязи 

Сведения о заинтересованном лице:
1. _____________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (организации) либо фамилия, собственное имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. _____________________________________________________________________________________________
(юридический адрес или место нахождения юридического лица (организации) либо место жительства индивидуального предпринимателя)
3. Номер телефона, контактное лицо:________________________________________________________________

Прошу выдать разрешение на право производства работ в охранной зоне линий, сооружений электросвязи на выполнение работ на объекте _______________________________________________________________________________________________
                (полное наименование объекта и его адресные данные) 

Вид выполняемых работ _________________________________________________________________________
Место выполнения работ_________________________________________________________________________
Срок выполняемых работ с ________________ года по _____________ года
В проекте № ___________________________________________________________________________________
                                                       (№, наименование) 

предусмотрены необходимые мероприятия по обеспечению сохранности линий, сооружений электросвязи или выносу их из зоны работ, которые были согласованы
_______________________________________________________________________________________________
                                        (наименование структурного подразделения филиала РУП «Белтелеком»)

________________________________________________________________________________________________
                                                      (должность, фамилия И.О., когда)
Предусмотрено выполнение работ в колодцах кабельной канализации  ________
                                                                                                                          (да, нет)

Договор № ______на право размещения и (или) эксплуатации кабелей электросвязи заключен до
______________________________________________________________________________________________
                           (срок действия)

Согласно приказу № ______от ___________ ответственным лицом за производство работ назначен
_______________________________________________________________________________________________                                                   (должность, фамилия И.О.)

№ телефона _____________________

Данное лицо ознакомлено с Правилами охраны линий и сооружений электросвязи  в Республике Беларусь

______________________________________________________________           _________________________
(наименование должности, подпись лица, 
уполномоченного на подписание данного заявления)                                                                                                                    (расшифровка подписи)

М.П.    

____________________________
(дата)